Inschrijfformulier Ben je al lid van de JudoBond Nederland (JBN) Ja, ik ben reeds lid van de JBNNee, ik ben nog geen lid van de JBN Lidnummer JBN Jongen / Meisje JongenMeisje Voorletters Roepnaam van de Judoka Achternaam Straat en huisnummer Postcode Woonplaats Je 06 nummer Je e-mailadres Geboortedatum Geboorteplaats Inschrijfdatum Huisarts Telefoonnummer Huisarts Bijzonderheden Automatische Incasso Eenmalig Inschrijfgeld € 5,00 Contributie per maand € 11,00 Bankrekeningnummer Op naam van Plaats Je e-mailadres Door ondertekening van deze machtiging geeft u toestemming aan Judovereniging Harai Goshi om doorlopende incasso-opdrachten naar uw bank te sturen om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens inschrijfgeld en contributie, en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Judovereniging Harai Goshi. Datum Met het aanvinken ga je akkoord met de automatische incasso Bewijs dat je menselijk bent door het selecteren van ster.
